DV申込み予約フォーム

 
2017年開催予定のDV-2019のお申込みをご希望の場合は、ご登録ください。
開催発表があり次第(2017年秋口予定)、申込書を送付させて頂きます。

本フォームにご登録頂けましたら、申込書一式を送付させて頂きます。
国内にお住まいの場合 : 郵送     海外にお住いの場合 : Eメール

ご登録頂いた内容は、DV抽選永住権申込みの為のみに利用し、それ以外の目的での利用は致しません。このフォームに記入されましてもあなた様に書面にて同意と確認を頂かない限り正式な申込みではないことをご了承願います。

氏名や住所など個人データの送信について、全てSSL(データを暗号化する通信方法)を採用しており、ご入力いただいたデータは保護されます。また、事前の同意なく第三者に収集した個人データを提供することはありません。

※既に登録されている方は、再登録の必要はございません。毎年申込書を送付致します。
※ご夫婦で登録される場合は、1登録でお願い致します。
重複登録をされた方は、重複申請などを避けるために削除させて頂く必要がございます。 必ずその際は、ご連絡ください。

※重複防止の為、Eメールアドレスはご家族(ご夫婦、21歳未満)につき1アドレスとなります事を御了承下さい。
※は必須項目です 。ご記入漏れのないようにお願いいたします。

申込み種別 ※ お一人様 ご夫婦様 (配偶者の方も申請者として応募される場合)
名前 ※
(例:山田) (例:太郎) ミドルネーム
Mr.or Mrs.or Miss. ※
Name ※
LastName (例:Yamada) FirstName (例:Taro) Middle Name
生年月日 ※
出生地(国) ※ ※出生地は本籍ではありません。
戸籍謄本を参照して下さい。
(ローマ字)
※区切は半角カンマ( ,)で、スペースは不要です。
各単語の最初の文字は大文字にしてください。
例:日本 例:Japan
出生地(都道府県) ※ 例:東京 例:Tokyo
出生地(市区町村) ※ 例:世田谷 例:Setagaya
郵便番号 ※ - 例:123 4567
※海外にお住まいの方は郵便番号を空欄にし、下部の住所欄に住所と共にご記入下さい。
住所 ※
例(日本の場合):○×県○×市○×区○×1-2-3 (×××方の場合もご記入ください)
例(海外の場合):1024 albs street #111 LA California 12345 USA
連絡先 連絡先TEL ※
- -
携帯番号
- -
メールアドレス ※ 例:○×△@○×△.com
※海外にお住いの方は、Eメールで申込書を送ります。
添付ファイルを受信できるEメールアドレスをご登録ください。
メールアドレス確認 ※ 確認の為、再度ご入力ください。
結婚歴 ※
※未婚の方とは結婚歴のない方です。
子供の人数 ※
※親権がある無いに関わらず養子を含む21歳未満子供全員の人数。
独身もしくはお子様がいらっしゃらない方は0人を選んで下さい。
最終学歴 ※
現在お住まいの国名 ※  例:Japan
両親の出生地 ※
※「両親の出生地」で「日本以外」を選択された方は国名をご記入ください
例:イギリス
職業内容 高卒未満の方のみ職業内容をお書きください。
(2年以上の訓練を必要とする職業に過去5年以内で2年以上就いたことが条件となります)
例:自営業

配偶者
※DV抽選永住権に応募する、しないに関わらず別居中であっても戸籍に記入されている限り省略せずご記入下さい。

名前
(例:山田) (例:太郎) ミドルネーム
続柄
Name
LastName (例:Yamada) FirstName (例:Taro) Middle Name
生年月日
出生地(国) ※出生地は本籍ではありません。
戸籍謄本を参照して下さい。
(ローマ字)
※区切は半角カンマ( ,)で、スペースは不要です。
各単語の最初の文字は大文字にしてください。
例:日本 例:Japan
出生地(都道府県) 例:東京 例:Tokyo
出生地(市区町村) 例:世田谷 例:Setagaya
最終学歴
現在お住まいの国名  例:Japan

子供1
親権があるないに関わらずご自身及び配偶者の血縁関係のある21歳未満の未婚の子供、法的養子及び義理の子供全員を省略せずご記入下さい。
※米国国籍者若しくは永住権保持者であるお子供の情報も必要となります。

名前
(例:山田) (例:太郎) ミドルネーム
続柄
Name
LastName (例:Yamada) FirstName (例:Taro) Middle Name
生年月日
出生地(国) ※出生地は本籍ではありません。
戸籍謄本を参照して下さい。
(ローマ字)
※区切は半角カンマ( ,)で、スペースは不要です。
各単語の最初の文字は大文字にしてください。
例:日本 例:Japan
出生地(都道府県) 例:東京 例:Tokyo
出生地(市区町村) 例:世田谷 例:Setagaya
現在お住まいの国名  例:Japan

子供2

名前
(例:山田) (例:太郎) ミドルネーム
続柄
Name
LastName (例:Yamada) FirstName (例:Taro) Middle Name
生年月日
出生地(国) ※出生地は本籍ではありません。
戸籍謄本を参照して下さい。
(ローマ字)
※区切は半角カンマ( ,)で、スペースは不要です。
各単語の最初の文字は大文字にしてください。
例:日本 例:Japan
出生地(都道府県) 例:東京 例:Tokyo
出生地(市区町村) 例:世田谷 例:Setagaya
現在お住まいの国名 例:Japan

子供3

名前
(例:山田) (例:太郎) ミドルネーム
 
続柄
Name
LastName (例:Yamada) FirstName (例:Taro) Middle Name
生年月日
出生地(国) ※出生地は本籍ではありません。
戸籍謄本を参照して下さい。
(ローマ字)
※区切は半角カンマ( ,)で、スペースは不要です。
各単語の最初の文字は大文字にしてください。
例:日本 例:Japan
出生地(都道府県) 例:東京 例:Tokyo
出生地(市区町村) 例:世田谷 例:Setagaya
現在お住まいの国名  例:Japan

子供4

名前
(例:山田) (例:太郎) ミドルネーム
続柄
Name
LastName (例:Yamada) FirstName (例:Taro) Middle Name
生年月日
出生地(国) ※出生地は本籍ではありません。
戸籍謄本を参照して下さい。
(ローマ字)
※区切は半角カンマ( ,)で、スペースは不要です。
各単語の最初の文字は大文字にしてください。
例:日本 例:Japan
出生地(都道府県) 例:東京 例:Tokyo
出生地(市区町村) 例:世田谷 例:Setagaya
現在お住まいの国名  例:Japan
氏名や住所など個人情報の送信について、全てSSL(データを暗号化する通信方法)を採用しており、ご入力いただいた情報は保護されます。どうぞ安心してご登録下さい。